果农高处作业受伤因“特别约定”遭保险公司拒赔

　　本报讯 （记者 郭 燕 通讯员 余甬帆）果农在打松塔过程中坠落树下受伤，保险公司却以保险单特别约定不承保在2米以上高处作业导致的损失为由拒赔。近日，上海金融法院对这起保险合同纠纷案作出终审判决，认定该特别约定属于免除保险人责任的条款，因保险公司未尽到明确说明义务而无效，判决保险公司赔付保险金40万余元。

　　某农业公司在某保险公司处投保了雇主责任险，保险期间自2021年8月26日至2021年9月25日。老李是农业公司投保的雇员之一。

　　保险单的特别约定第三条注明，“本保单不承保由于2米以上高处作业导致的损失”。此外，保险单还约定，每人死亡伤残赔偿限额100万元，每人医疗费用赔偿限额20万元。在保险条款附表中明确，“伤残等级一级对应100%……伤残等级七级对应40%……”

　　2021年8月31日，老李在林场打松塔时坠落树下，被医院诊断为腰椎骨折。当地人力资源和社会保障局认定老李构成工伤，司法鉴定中心也出具了老李构成七级伤残的鉴定意见。2022年9月2日，农业公司出具声明，同意将本案的保险金请求权全部转让给老李。为此，老李起诉至法院，要求保险公司支付其保险金40万余元。

　　庭审中，保险公司辩称，保险单特别约定第三条载明，不承保由于2米以上高处作业导致的损失。老李的人身损害是在打松塔过程中坠落引起的，松塔生长在松树顶端，老李在松树顶端进行采摘作业，显然构成2米以上高处作业，由此引起的损失属于保险免赔约定，保险公司不予赔付。

　　老李确认其在打松塔过程中坠落，实际作业超过2米，但根据当地作业实际，保险公司应当知道打松塔经常是在高处作业，保险单亦载明被保险人是果农，保险公司在明知的情况下依然承保，事故发生后不应逃避保险责任。由于未提供相应证据，老李的诉讼请求未获一审法院支持。

　　二审中，老李提出，涉案特别约定第三条属于免责条款，保险公司未在保险合同成立时向农业公司尽到提示说明义务，故该条款不产生效力。经老李申请，农业公司业务经理张某出庭作证，表明农业公司投保时没有收到投保单，公司是在相关员工出险后，才被保险公司告知2米以上高处作业免赔。

　　保险公司辩称，2米以上高处作业免赔，是保险人与投保人达成一致的特别约定，该约定是对保险责任范围的约定，而非免责条款。投保人对上述条款的内容和后果有清晰的认识，也从来没有提出过异议。经保险公司申请，经办涉案保险的业务员潘某出庭作证，确认其于2021年9月初向农业公司发送了电子投保单，并在投保过程中说明了2米以上高处作业免赔。

　　上海金融法院审理后认为，本案中，特别约定的第三条是保险公司单方制作、打印的条款。结合老李、保险公司提交的多份投保单、保险单，可见该条款为保险公司重复使用而预先拟定的条款。保险公司虽提交了相关证据，但不足以证明农业公司在涉案雇主责任保险合同关系成立时就知晓并认可该条款。故该条款虽放置于保单特别约定处，但在本质上仍系格式条款。该条款约定的2米以上高处作业免赔，减轻了保险条款约定的保险责任，减少了保险人承担保险责任的情形，在性质上属于“免除保险人责任的条款”。

　　保险公司虽然提交了涉案投保单，但该投保单事实上形成于2021年9月之后，即农业公司与保险公司雇主责任保险合同关系成立之后，而保险公司就免责条款的明确说明义务应在保险合同订立时履行，保险公司的现有证据不足以证明其在保险合同关系成立时就特别约定第三条作出明确说明，故该条款不产生效力。

　　据此，上海金融法院作出上述二审判决。

　　法官说法

　　为提高保险交易效率、减少履行提示及说明义务成本，有些保险人会利用其单方设计保险产品、制定保险合同条款的优势地位，将部分限缩或减轻保险责任的条款放在特别约定处，导致特别约定容易成为保险人隐藏免责条款的重灾区。因此，法院应对该类条款的性质及效力进行实质性审查，从而实现保险人与投保人之间权利义务的公平分配。

　　特别约定条款应当为保险合同基本条款之外、当事人特别约定的其他条款，或者保险合同当事人对于基本条款的修正、变更。投保人与保险人之间是否存在磋商的合意，是甄别特别约定中免责条款性质的首要标准。若双方存在合意，则可以认定上述条款为非格式条款，该特别约定对当事人有约束力。

　　若双方未形成合意，则还要以是否为重复使用而预先拟定作为进一步的判断标准。如果并非为重复使用而预先拟定，则该特别约定未成立，对当事人没有约束力。而若符合为重复使用而预先拟定的标准，则上述条款为格式条款，其效力认定应以保险人是否依照保险法第十七条第二款规定尽到在保险合同订立时的“提示+明确说明”义务进行判断。如保险人已尽到上述先合同义务，则该条款对当事人有约束力。反之，如保险人在保险合同订立阶段未尽到提示或者明确说明义务中的任一或全部义务，则该条款不产生效力。