发布时间：2024-09-08 04:48:47 来源: sp20240908
在医疗资源富集的北京，一些大型三甲医院床位资源常供不应求，患者入院往往需要排队等待。如何将有限的床位资源最大化地利用起来、缩短患者入院等候时间？今年3月，北京市卫生健康委印发《北京市2024年改善医疗服务工作方案》，其中首次正式提出，今年将以市属三级医院为重点，启动试点“全院一张床”管理，鼓励有条件的医院对住院床位统一管理，确保有限的床位资源得到充分利用，缓解患者“住院难”。所谓“全院一张床”，就是医院哪里有床患者住哪里，让医生跟着患者跑，各科室床位成为流动的共享资源。北京青年报记者走访发现，目前本市已有部分医院开展该项试点，也有的医院在“观望”。改革非易事，医疗质量如何保证？跨专业护理能否接得住？各部门参与积极性如何提升？新机制“牵一发而动全身”，实践中尚有诸多难点需破题。
多家医院“试水”设计整套制度
6月20日15时，大兴区人民医院三层的胸外血管外科病区内，陈女士刚输完液正躺在病床上休息。“昨天上午来医院复查，发现转氨酶指标偏高，下午就住院了，得通过吃药、输液把转氨酶数值降下来。”陈女士患有胃癌，需定期来大兴区人民医院肿瘤内科复查，但当日肿瘤内科病区床位已满，而胸外血管外科还有空床，陈女士得以顺利住院。
对于大兴区人民医院胸外血管外科护师鲍佳竹来说，“共享床位”已经是工作日常，她所在的病区共有30张床，当日有6张处于共享状态，收住了来自泌尿外科、肿瘤内科、急诊等不同科室的患者。护士站每日都会记录“共享床位”的情况，虽然这些来自外科室的患者病情相对稳定，但依然会得到值班护士的“格外关注”，每日至少进行两次病房巡视，并严格按照医嘱对患者采取治疗措施。
北青报记者在走访中发现，部分医院已就床位统一调度开展多年探索，大兴区人民医院自2018年开始实行“全院一张床”，由医务科负责床位调配，优先保证急危重症患者入住。清华大学附属北京清华长庚医院也已经试点了10年时间，专门成立病房管理委员会、设计了一整套制度，由住院中心统一调度床位。
医院床位设定一般根据实际需求进行测算，部分科室往往有着季节性的“忙闲规律”，比如秋冬季节是呼吸道疾病的高发期，呼吸科往往相对繁忙。此外，每日病人入院需求数量也不同，有的科室当天可以收满，有的则有空缺，跨科室收住患者能动态调配资源，可有效提高床位使用效率。
床位分配遵循“就近原则”
相较于传统的由各科室“掌管”床位调配的模式，“全院一张床”打破科室之间的壁垒，床位成为医院的公共资源，实行统一调度，让医生跟着患者跑。在这一模式下，患者仍主要由专科收治，实行主诊医师负责制，只是病床位置不再固定。在病床分配上并非随意混住，目前，各医院的模式基本遵循“就近原则”，即将患者收住到相似的专科或位置相近的病区，以保证治疗质量和安全。
试点的效果有目共睹。据大兴区人民医院副院长袁景林介绍，经过多年探索，全院1100张床中，每天有20张到30张床处于“共享”状态，全院床位使用率达96%左右，尤其是针对急诊的效果立竿见影，“以前急诊抢救室和留观室的患者滞留时间相对较长，可能需要两三天才能有床位，现在抢救室出来的病人不超过10小时就能找到床位，留观室的患者不超过20个小时。”2023年，该院通过床位统一调度解决了1900人次患者的住院需求。在北京清华长庚医院，2014年建院之初就在推行“全院一张床”，在保证妇产科、儿科、ICU等特殊科室床位的基础上，让全院855张普通床位全部纳入调度平台，床位使用率达到100.5%。
试点不是“一刀切” 边摸索边总结经验
根据市卫健委今年3月印发的《北京市2024年改善医疗服务工作方案》，本市正式提出试点“全院一张床”管理，要以市属三级医院为重点，设立或指定专门部门作为全院床位收治管理机构，利用信息化技术，加强床位统一管理，提高床位使用效率。针对这一试点的初衷，北京青年报记者采访了市卫健委相关负责人，该负责人表示，之所以推出这项试点，就是瞄准入院难题，解决科室床位“忙闲不均”，提高床位使用效率。“我们没有强制性地‘排工期’，不是‘一刀切’，而是鼓励有条件的医院根据自身实际情况去尝试。”
该负责人还表示，关键要做好对病人的管理，即医疗质量安全的问题。“首先主管医生要到位，医院应同步完善跨科收治患者的管理制度和科室职责，避免出现管理盲区。其次，涉及到跨学科收治，患者治疗可能又需要专科护理，如何保证护理质量是关键。关于试行过程中所涉及的科室绩效问题、激励机制问题，也需要进行相应的调整和设计，实现良性循环。”
“目前，本市‘全院一张床’试点工作是边摸索、边观察的过程，我们会根据各医院试点情况考虑下一步的具体方案，希望能够总结出一套经验来，最终目的是更好地提升管理效能、改善患者就医体验，真正让老百姓获益。”该负责人说。
核心
难点一：如何避免出现监管盲区？
跨科室巡诊责任压实到人
医疗服务涉及患者生命，北青报记者在走访过程中发现，“全院一张床”意味着跨科室巡诊、跨区域护理，如何保证诊治规范？如何实现医生对患者及时处置？这是实践中医院所面临首要的，也是最为艰巨的挑战。目前，各试点医院基本建立了接诊医生负责制，跨科室收治的患者治疗由接诊医生主责，医师跟着患者走，医生随时到患者所在科室查房，而护理工作则由所在病区护理队伍统一管理。
一位业内人士向北青报记者透露，外地确实有不少医院在实行床位统一管理，但也出现过漏洞，即患者主责科室和床位所在科室“两边都没管”，主责科室医生没能及时跟进，而床位所在科室的医生又认为这不是自己的患者，从而出现“漏管”现象。如何处理好管理上的衔接问题，确实令一些医院管理者犹豫，需做好制度设计。
“谁的病人谁负责，保证医疗安全是刻在医生骨子里的责任感，自己的患者得随时照顾到，每天至少查房两次。”自实行“全院一张床”后，大兴区人民医院肿瘤内科副主任医师郝玮不敢放松，尤其对于收治在其他科室的患者，她会格外上心。
作为大兴区为数不多的三级综合医院，该院的肿瘤内科承载着城南地区大部分肿瘤患者的治疗工作，这一科室也是该院最为繁忙的科室之一，免不了时常向外科室求寻求床位共享。在郝玮看来，跨科室收住关键是保证患者安全，主诊医生的责任必须担起来。“病情严重的、第一次前来放化疗的患者，我们会尽可能收在本科室，病情相对稳定的患者，如果没有床位，我们会在征求患者同意的基础上收治到就近科室。”针对在外科室收治的患者，郝玮和同事们会把自己的手机号码留给患者，方便保持沟通。如果有紧急情况，所在病区的护士会跟医生及时联系，确保医生第一时间赶过去。
此外，各医院在实践过程中，基本按照病情的轻重缓急来确定入院排床的顺序。以北京清华长庚医院为例，在保证急诊和急危重症患者救治的基础上，对于门诊择期入院的患者，明确四级手术患者、微创手术患者等匹配三级公立医院定位的患者优先收治。面对紧急情况，该医院也有兜底保障机制，专门组建了紧急医疗救护快速反应小组。小组由重症医学科、急诊科、麻醉科、呼吸治疗科、护理部等相关人员组成，保障病区危重症病人抢救。
为了加强跨科患者收治管理，首都医科大学附属北京朝阳医院也建立了跨科收治管理制度，优化患者收治流程，建立跨科患者管理台账，使跨科患者收得进、转得出。
难点二：如何打破科室管理床位的固有观念？
创新奖惩机制 激发收治患者积极性
北京清华长庚医院在2014年刚开业时就试行了床位统一管理，“确实有不少反对声”，北京清华长庚医院行政总助聂广孟回忆，“当时各科基层和骨干医师来自不同的医疗系统，床位分配给各个科室独立管理的理念已根深蒂固，要挑战这种传统并非易事。”
目前，国内大部分医院采取传统的科室支配床位的模式，医院的床位资源掌握在各科室手中，患者的收住情况事关科室绩效，进而影响医生收入。一位来自本市某三甲医院的医生向北青报记者透露，该院也在部分科室试行“全院一张床”，但要将有限的床位资源共享出去，无疑是动了本科室的“奶酪”。该医生在向外科室寻求共享床位时并不顺畅，还得常常靠“刷脸”借床位。
“政策初衷是好的，但由于缺乏有效的激励机制，会影响科室参与这项改革的积极性。比如胸外科要去普外科共享一张床位，意味着普外科少了一张床，失去了一个收住患者的机会，便会影响科室的奖金。为防止被其他科室占用，普外科可能会降低收住院的标准，将本科室的空床先占上。比如一个摔伤的患者本该回家静养，但这种情况下也被收治入院，导致床位浪费。有的医院可能会给共享床位的科室设置奖励，但倘若奖励力度不足，不如本科室自己做一台手术的绩效，那么科室参与的积极性便提不起来。”该医生说。
已开展试点的医院如何解决激励机制的问题？大兴区人民医院副院长袁景林告诉北青报记者：“首先必须在全院统一观念，床位是医院的公共资源，而非科室所有。其次，床位共享的前提是本科室收不满，必须将空床位贡献出来。如果不具备入院条件就将患者收入，一旦查到科室会被重罚。”在绩效方面，该院医生的医疗单元和护士的护理单元拆开计算，医疗项目的绩效归主责科室，护理项目绩效则归所在病区的护士团队，对于医生来说是多劳多得。如果科室明明有空床却拒绝共享怎么办？“我们有薪酬考核规范，拒绝一次扣1分，这会直接影响科室绩效。刚开始大家确实会想办法推诿，但现在没有了，因为不共享确实会被罚。”
北京清华长庚医院的薪酬体系则另辟蹊径。聂广孟表示，该院实行的是与主诊医师负责制相匹配的医师费制度，医生“按劳收入”，医生从自身为患者所提供的专业劳动中获得收入，比如开展了多少次门诊、手术、检查等等，是个多劳多得、优劳优得的机制，医生绩效与科室收入、药品、耗材等环节无关。医师费制度与收入院患者的数量和质量均密切相关，可以让医生更加专注于服务患者，激发了临床医师收治患者的积极性。
刚开始试行时，北京清华长庚医院也确实出现过一些科室故意降低收住院标准“占床”的现象，聂广孟表示，医院会重点关注床位使用效率和质量，专科优先收治四级手术、微创手术、病例组合指数较高等病种，从患者收治角度保证了急难重症病人的优先收治。“以病例组合指数为例，这个数值会反映一个科室的医疗服务难度系数，如果指数在下降，则说明可能降低了收治标准，这会影响到科室的考核成绩。”
难点三：面对专业壁垒 护理如何“接得住”？
统一操作标准 开展护理培训
从护理的角度来说，“全院一张床”模式对跨病区护理人员的专业技术能力要求较高，不同科室之间的病情观察和疾病常规不尽相同，专科操作也存在较大差别，如何提升护理水平？现有护士团队的服务能否跟上不同病种的护理需求？
大兴区人民医院肿瘤内科副主任医师郝玮表示，该院一般病区护理团队的护士都能掌握常规护理，比如基本的输液、用药等。但一些特殊的操作，如配置化疗药物等关键环节，一般会在本病区内由专科护士完成。不过大兴区人民医院护理团队也在持续开展培训。据该医院胸外血管外科护师鲍佳竹介绍：“因常常要收治来自急诊、肿瘤、泌尿外科等科室的患者，每个月我们都会开展针对肿瘤、化疗方面的培训，大家都在不断适应和学习。”
也有部分业内人士从护理角度对“全院一张床”模式的可操作性提出质疑。一位来自本市某三甲医院的医生告诉北青报记者，不同学科对护理等级要求有差异，尤其是一些强专科的医院，护理要求较高，“全院一张床”的情况下，外科室很难达到与本科室同等的护理水平。“随着医学的发展，科室专业分得越来越细，护理也需要专业度。以神经系统疾病为例，同样是一家医院的神经内科，可能会涉及到脑血管疾病、认知障碍、运动障碍等多种疾病，脑血管病的护理团队可能不太了解帕金森和运动障碍疾病。患者术后出现了头疼，到底是正常术后反应还是感染了？出现了精神症状怎么办？外科室的基础护理团队可能很难处置这些专业的疾病。”因此，该人士认为，某大类学科内部或可实现床位调剂，但跨学科推行起来难度很大。
北京清华长庚医院护理部高凤莉主任认为，医院开展“全院一张床”的管理模式，一个病区会收治不同疾病种类的患者，护理团队确实面临了不少挑战。“但这也是我们成长和进步的机会，因此我们会断提高护士的专业能力，护理也需要终身学习。”在收治病人时，会考虑学科之间的相关性，有主专科疾病种和顺位专科疾病种，“呼吸科的顺位科室是同为胸部区域的胸外科，病区在定期组织跨学科的护理培训课程时，护士需要学习并掌握顺位专科疾病种的基本知识和护理要点”。
此外，该医院护理部会制定全院统一标准操作程序，包括疾病照护层面和护理操作层面，确保每位护士都能够按照一致的标准进行疾病照护和护理操作。遇到特别复杂的情况，则有护理会诊机制解决。
难点四：工作量增加是否给医生增负担？
“没床位时我们也替患者着急”
除了担心医疗质量和安全之外，业界也有声音表示，跨科收治意味着医生需要管理的病人数量增加了，而且医生得奔波于不同科室，医疗行业本就压力大，这是否给医生带来了更大的工作量？
在采访中，大兴区人民医院肿瘤内科副主任医师郝玮告诉北青报记者，以前只管理自己科室的一个病区时，走几步就到了，而且与本病区护士配合多年比较默契，各种检查器具都会提前备好。但跨科室收治要到别的科室做穿刺时，需要自己把药物、器械准备好带过去，缺了东西还得折返回来。现在病人分散在不同的科室，医生自然要跑动起来，多的时候得跑六七个科室，郝玮和同事们将自己的工作状态描述为“周游列科”，每天的步数轻松过万。不过，郝玮表示，因为动线设置比较科学，临近的病区走几步就到了，查房也很顺畅。
在郝玮看来，这或许是一种未来的新常态，是一种很有意义的转变。“以前上学、实习的时候，习惯了过去的医院管理模式，想着怎么可能跨科室收治？但现在这种模式真的运作起来，能灵活地收治病人，非常有价值。在试点之前，我们科室床位不够，重症病人出不了院、需要化疗的病人进不来，每天得琢磨怎么安排床位，病人着急我们也跟着着急，心理压力很大。但现在有床位需要就对接医务科，不用操心协调床位的事了，我们可以专心救治病人。”
聂广孟也表示，如今，北京清华长庚医院的医生基本都认可“医生跟着患者走”的工作模式，也适应了这种工作节奏。经测算，2023年，该医院医生日均住院工作负担为每位执业医师1.31个床日，低于全国平均水平。“这个数字越小说明医生负担越小、效率越高。我们在不断升级信息系统，从最初的需要手动挨个查找空床，到现在加入了算法模型，已经可以根据患者病情的轻重缓急以及床位资源情况自动给医生推介床位，极大提高了工作效率。”
记者手记
改革遇到“硬骨头” 需要勇气和智慧
围绕群众看病就医的急难愁盼，北京这几年新动作不断，我们很欣喜地看到，越来越多的医院在勇敢地革新，探索“全院一张床”。让医生跟着患者跑，其背后是服务观念的转变和效能的提升。小小一张床位，对一家医院来说可能是上千张床位中的“千分之一”，但却是患者的“百分之百”。正如大兴区人民医院的郝玮医生所言：“对于急危重症患者，一张床可能意味着生命的延续；对于肿瘤化疗患者而言，这张床位则是实实在在的安慰。”
目前北京各大三级医院本身床位资源供不应求，要在各科室极为紧张的资源中协调出几张床位，好比在“螺蛳壳里做道场”，考验着医院的精细化管理水平，这需要建立起完善的制度和流程，保证医疗服务质量，同时也需要打破传统、创立新规。
在市卫健委大力号召试点的过程中，这种模式的推广也要考虑对不同类型医院的适用性。有的大型三甲医院本身床位资源已经十分紧张，很难有空床，而有的小医院则收不满，试点工作不能“一刀切”，也不能盲目上马。另外，换个角度思考，除去一些季节性疾病的因素，科室“忙闲不均”是否也说明床位编制的科学性有待提升？这点或许需要各医院更加细致地谋划。
面对医学学科更加细分的未来，如何让护理质量真正跟得上跨科室收治的需求？医院的信息化建设如何更好提升服务效能？传统科室床位管理模式下，转型时期如何破除阻力……各环节都需要医院管理者做通盘考量。
随着老龄化时代的到来，仅采用“床位共享”可能无法从根本上缓解三级医院床位资源紧张的现状。在采访过程中，北京清华长庚医院行政总助聂广孟给出了自己的思考，他建议床位统一管理政策向“院前”“院后”双向扩展：“院前”扩展即进行医保支付改革，建议基本医疗保险将院前检查部分纳入住院医保支付范围，实现术前检查等非必须住院项目可在门诊完成、同时纳入住院费用报销，缩短术前住院日，减轻患者经济压力；“院后”扩展即增强医联体上下转诊力度，切实保证术后康复、慢性病维持等患者的顺利下转，提升三级综合医院床位流动性，进而增加床位使用效率及质量。
改革从来不会一帆风顺。一位来自一线的医生表示：“能做的小修小改我们都已经在做了，但真正要啃硬骨头的时候，是需要勇气和智慧的。”
本版文/本报记者 蒋若静 【编辑:邵婉云】