医院不敢收部分“复杂病人”背后

　　《中国新闻周刊》记者/牛荷

　　发于2024.4.22总第1137期《中国新闻周刊》杂志

　　张霖是山东一家肿瘤专科三甲医院的麻醉医生。对于按病组(DRG)付费，她原本没什么概念，直到2022年，她参加一场神经内科医生主刀的脑动脉瘤手术后，才对此印象深刻。脑动脉瘤，即血管壁产生瘤状突出，严重时会危及生命。那场手术中，需要将多个弹簧圈填充至瘤内，避免血液流入对血管壁造成压力。

　　DRG是一种医保支付方式，按疾病严重程度相似、临床资源消耗相似的原则，将住院病例分到同一个组，医保制定相应支付标准。如果患者实际治疗费用超过支付标准，意味着治疗该患者会亏损，反之盈余。这种方式旨在遏制过度医疗，提高医保基金使用效率。

　　“那位患者的瘤体体积比较大，当时已往里填入了多个弹簧圈，影像学结果显示，瘤内仍有一丝血液流入。但填入现有的弹簧圈后，已达到DRG付费标准的盈亏线。”张霖回忆，手术现场，医生们就是否继续填入弹簧圈的问题，分成两派。一方认为，不继续填弹簧圈也说得过去，因为风险较小，继续填医院肯定会亏本；另一方则坚持再填一个弹簧圈，认为万一渗入的血流导致动脉瘤破裂，手术就前功尽弃。手术现场的争论持续十几分钟，最终主刀的主任医师拍板，给患者补充弹簧圈。

　　采访中，多名三甲医院的医生告诉《中国新闻周刊》，近年来，DRG支付方式在全国逐步推开后，一些临床医生会考虑患者费用是否超过DRG支付标准，更倾向于选择单次住院时间短、不容易给医院带来亏损的病人。

　　4月11日，在国家医保局召开的2024年上半年例行新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇称，国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定， 对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”的情况，坚决反对。黄心宇还称，“医疗问题确实非常复杂，医疗领域技术进步也非常快，医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方。”

　　据悉，国家医保局正建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制，以及按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费的分组规则调整机制，对分组进行动态化、常态化调整完善，定期更新优化版本。4月15日，国家医保局发布征集医保支付方式改革座谈会参会人员的公告，将于本周组织5场座谈交流。黄心宇对《中国新闻周刊》称，新版的DRG/DIP分组方案近期将出台。

　　“低码高编”

　　张曼是广州一家肿瘤专科三甲医院的外科医生。去年上半年，在DRG支付模式下，她所在科室亏损了几百万元，医院财务科和医保办工作人员甚至找到科室的医生开会讨论。张曼告诉《中国新闻周刊》，科室去年给30多名患者做了某种外科手术，按照DRG支付方式，这些患者平均每人给医院带来4万～8万元的亏损。

　　去年下半年起，张曼所在科室的医生开始“控制”病人的手术和住院费用。张曼说，为了在DRG支付方式下不亏损，如果肿瘤病人住院的目的只是手术，住院期间，一些昂贵的化疗药或靶向治疗药只能有限制地给患者用。据张曼了解，有的医院为了使患者的费用不超支，治疗涉及比较贵的药物或手术耗材时，会直接建议患者自费外购。

　　医保支付方式改革前，医保定点机构的费用结算方式是传统的按项目付费，检查、治疗的项目越多，医院收入越高。2019年起，按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费的医保支付方式改革在国内试水。DRG是一种“打包支付”方式，即将一个病组的药物、耗材、检查化验等费用打包。这一支付模式下，每一个疾病组对应不同权重，医保按照疾病的治疗成本(基础费率)与权重值的乘积付费。具体到各地医保支付中，还会在此基础上，乘以各地医疗机构系数，该系数取决于医疗机构的等级高低。DIP是国内原创的另一种针对住院病人的“打包支付”方式，相比DRG，DIP分组更细化。

　　依照国家医保局2021年发布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件、开展住院服务的医疗机构。黄心宇称，医保部门推行DRG/DIP，其目的绝不是简单的“控费”，而是希望通过医保支付杠杆，引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，更好保障参保人员权益。到2023年底，全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右。据统计，2022年，全国101个试点城市DRG/DIP付费与按项目付费相比，医疗机构获得结余留用69亿元。

　　按DRG支付方式，一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂，医保支付标准就越高。但现实中，因为每个人的病情存在个体差异，人们担心有些医院可能因为病情复杂的患者费用超支，而“筛选”病人。

　　对于收治的患者，医院能拿到多少医保支付费用，是否亏损，与如何诊断和编码有很大的关系。华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心主任陶红兵向《中国新闻周刊》表示，DRG付费系统下，住院患者初诊时，医生会根据病人病情出具初步诊断。出院时，主管医师会根据患者的最终病情判断，填写病案首页，涉及病人的诊断、手术和操作等信息。之后，医院的病案编码员会分析病案首页的住院信息，并对诊断和操作进行编码。最后，诊断编码被转变为支付编码，上传给当地医保局审核，医保局根据审核结果进行费用结算。

　　DRG支付方式推行后，医生们发现，病案首页填得好，能拿到更好的医保支付费用。张曼表示，病案首页一般包括一个主要诊断和多个次要诊断及其他诊断。医保付费主要依据的是主要诊断。张曼举例，对患有两种肿瘤的病人来说，只要患者身体能够承受，同时进行两种肿瘤的手术，其实更划算。但对医院来说，则会亏本。这是因为DRG模式下，一次手术只能写一个主要诊断，次要诊断医保付费的价格相较主要诊断会打折。为了不亏或少亏，有的医生会选择给患者做两次手术。张曼说，对病情明确的患者，可以判断出院时间，费用还相对可控。病情复杂的患者，治疗费用像个无底洞，医生们心里会没谱。

　　主要诊断，填写的应是导致患者该次住院主要原因的疾病，但现实中，有的医生会将能获得更高医保支付额的疾病，填入主要诊断，这种行为也被称为“低码高编”。“‘低码高编’有很多形式，主要表现就是主要诊断的填写不规范。”陶红兵表示，国际上已经实施DRG支付的国家，“低码高编”的现象广泛存在。

　　2023年，发表在国内期刊《中国病案》的一项研究中，北大医学部和中日友好医院的研究人员从217家医疗机构2019年1月1日至2020年5月31日的所有出院病例中，随机抽取4万余份病历进行分析。结果发现，3075份病案被专家判定为“低码高编”，其中53.1%的高编码，由于主要诊断编码填写不规范导致。“很难区分医生是客观填高了，还是主观填高了。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向《中国新闻周刊》表示，“低码高编”行为背后的原因很复杂，也可能是DRG模式下定价过低，或医院对医生的DRG考核过于严格，医生不得已而为之。有时，由于病案记录不全，或医生对编码规则不熟悉，也会出现低编现象。

　　金春林谈到，总体来讲，如果某个地区实施DRG以后，每年所有病种的严重程度都往上增长，病人病情整体变复杂，就存在“低码高编”的可能性。同济大学附属第一妇婴保健院教授段涛告诉《中国新闻周刊》，目前的医保政策，让一些医院和医生选择了这种应对行为。作为医生，不能接受治疗了复杂病人之后，还要负担病人费用超支的部分。因此，很多医生趋向收治标准化的病人，和医保玩“猫鼠”游戏。

　　国家医保局一位不愿具名的官员对《中国新闻周刊》说，DRG的支付标准实质上是一个平均值，不应将这一平均值对应到每个病人身上。国家医保局官方微信公众号4月9日在一篇题为《DRG/DIP误区之二：DRG/DIP会捆住医生的手脚吗？》的文章中提到，收治患者的费用高于DRG/DIP的支付标准是再正常不过的事情。从医疗机构角度讲，一定还会收治很多本身费用标准低于支付标准的病例，只能占便宜不能吃一点亏，天下没有这样的道理。临床医生惦念着病组和标准，可能导致医疗行为的变异，导致治疗服务的不足，其最终伤害的是医院的声誉，甚至被投诉、被监管。

　　DRG模式最早可追溯至1967年，当时，美国耶鲁大学研究团队首次提出这一概念。1983年，美国正式应用DRG支付制度。之后，DRG系统不断演化，成为全球多个国家的医疗支付和管理方式。段涛称，DRG模式下，国外医生也要想办法“算账”。以美国为例，不少医生除了医疗专业业务外，还经常参加“收费和编码”相关的专业培训，学习怎么跟美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)讨价还价，否则很难生存。

　　与绩效挂钩

　　赵诚是武汉市一家综合类三甲医院重症医学科(ICU)的医生，他所在的医院，DRG付费和医生绩效挂钩。他注意到，医院实施DRG支付后，ICU科室收治的重症患者增加，带来亏损的患者比例也在增加，医生收入受到影响。他所在的ICU科室，患者大多是医院其他科室转入的重症患者，有多种合并症。

　　据赵诚观察，不少医院的ICU科室都面临“收一个，亏一个”的困境。他说，ICU的病人出院前，医生不知道病人会花多少钱。其他科室的医生，可能会逐渐摸索出减少亏损的规律，但对于病情复杂的ICU病人，比如，一个患者的肝脏、肾脏、心脏都有问题，主要诊断该选哪个，很让医生头疼。

　　去年下半年，赵诚曾遇到过一个因严重车祸导致外伤的年轻住院患者，当时，这名患者的下肢、胸部、腹部都有严重外伤。因为伤情严重，呼吸状态很差，医院直接给他用了体外膜肺氧合设备(ECMO)。赵诚说，ECMO治疗是DRG付费中医保报销比例相对较高的，但最后算下来，医院还是“亏”了十几万元。这名患者治疗过程中多次输血，后来又接受了腹腔镜手术、透析等多项手术和治疗，在医院ICU住了40多天才转到普通病房。

　　金春林表示，ICU、血液科等科室受DRG影响较大，容易出现亏损。ICU抢救的患者多数病情较重，多脏器并发症的概率可能高于其他科室，抢救时的医疗服务强度和医疗设备应用频次更高。血液科会亏损，主要是因为血液肿瘤治疗的新药更新换代很快，DRG支付模式下，新药费用未得到及时补充。前述国家医保局官员对《中国新闻周刊》称，新版的DRG/DIP分组方案，会把ICU科室的情况更多考虑在内。

　　张霖所在的医院已实施DRG支付模式两年多，DRG考核结果同样与医生收入挂钩。“医院DRG盈余和亏损的部分，都会计入医生的绩效中，分别予以补贴和罚款。”张霖说。陶红兵表示，一方面，医院不能因为实施DRG支付模式亏损，就扣医生的薪水；但另一方面，医院运营的经济来源，大部分是依靠医疗收入维持的，如果没有合适的收入机制，运营也很难维持。

　　国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院教授刘远立接受《中国新闻周刊》采访时谈到，相较其他指标，医保结余率更能直观反映成本控制效果，因此部分医院将其纳入DRG综合绩效评估体系。刘远立说，有些医院根据结余率分配绩效奖金，这种将成本控制压力转移给医生和科室的做法，有可能助长“低码高编”“筛选”重症患者等现象发生。

　　刘远立表示，国际上DRG支付普遍仅覆盖医院费用，医生费用则是由单独的支付体系，按照技术难度、风险程度、工作负荷等要素补偿，国内则是将医生劳务价值纳入DRG打包付费中。“如何将DRG病组价值与医师劳务价值建立关系，是解决这一问题的关键。”他说，简而言之，在同样支付标准的DRG组内，对于实际治疗成本更高的患者，应给予对应医生更高的医师绩效补偿，而不是简单地按照结余来划分绩效。

　　金春林建议，可以考虑用其他奖励办法，来代替DRG绩效考核。美国多维度医疗咨询公司首席顾问许怀湘告诉《中国新闻周刊》，在美国，医生劳务不包含在DRG支付额度里。因此，DRG对医生医嘱没有直接的经济影响。她建议，国内也可以将DRG绩效考核和医生收入分开，来平衡DRG“控费”有可能带来的一些负面影响。“这可能需要搭建一个与DRG配套的系统。”

　　国家医保局微信公众号在前述发表的文章中称，如果医疗机构将DRG/DIP的盈余奖励与医生绩效直接挂钩，那么就是典型的杀鸡取卵、竭泽而渔，将可能直接导致医生从个人利益出发损害患者利益，继而对医疗安全、医疗质量、医院口碑、医院影响力等均将产生严重负面影响，将是典型的得不偿失。

　　2.0版本即将出台

　　近几年，随着DRG组数、病例组合指数(CMI)等DRG指标被纳入“国考(三级公立医院绩效考核)”、公立医院高质量发展评价的考核指标，医院和医生对DRG愈发重视。

　　国家DRG/DIP改革专家组成员于保荣向《中国新闻周刊》表示，“国内DRG付费系统里，一个病组对应一个支付价格。不同地方某种疾病治疗费用可能不一样，但权重相对固定。某种疾病有新疗法时，权重值才会改变。”CMI是一个量化指标，在权重基础上计算而来。对某一病种，病情越复杂，治疗成本越高，CMI值越高。

　　2021年5月，国家医保局公布的DRG分组中，先分为376个核心组，再分为628个付费组。金春林表示，DRG分组时，先划为26个主要诊断大类，再分到376个核心组，最后综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，细分为收费组。各地会根据当地医院的实际情况和病人的费用结构，在628个付费组的基础上增加或减少。

　　3月中旬，赵诚所在科室刚组织了一场关于DRG的培训，医院医保办人员说，“医方只有把花费控制在一个非常小的范围内，即在高倍率费用和低倍率费用间，才可能盈利。超过这一狭小范围，医院就会亏损。”赵诚谈到，治疗时他不会计算病人的费用。如果一个病组的支付标准是1万元，花费上下浮动2000元左右，医院还可以盈利，但如果上下浮动过多，就算亏损了。

　　陶红兵表示，低倍率病例，一般是指患者实际医疗花费，低于病组DRG支付标准30%或DIP支付标准50%的病例，具体比例各地根据自身情况而定。对于这种病例，医保部门一般不会按原DRG支付标准支付，而是根据实际花费折算之后支付，有的低倍率病例也有可能使医院出现亏损。医院如果有过多的低倍率病例，还会拉低该DRG组的平均费用，进而会影响到相关DRG组的权重系数。

　　“医院与医院间的竞争也比较激烈，大家都想要在‘国考’中排名靠前，这就引发各大医院对纳入国考的CMI值、三级手术、四级手术等指标的追逐。这些指标越高，医院在‘国考’中排名越靠前，院方获得的医保支付也越高。医院可能会有意无意地向上爬坡，即朝着能拿到更高医保支付的方向靠近。”金春林表示。

　　于保荣表示，某地DRG支付给出的价格，是由该地区前三年治疗该病的平均费用计算得出的，每一年都会有动态调整。但依据过往的医疗费用计算并不那么准确，比如心血管疾病存在过度医疗，儿科疾病存在医疗不足的问题。金春林建议，应更前瞻性地划定病组的支付标准。应先弄清楚某一病组的临床路径，再根据这一组需要消耗的医生、护士人数、耗材及设备等资源，计算出一个标准。

　　于保荣表示，国家医保付费政策改革的大方向没有问题，但这一政策在各地执行时，出现了不同程度变形。他进一步解释，可以把DRG/DIP看作是从高海拔倾泻而下的河流，拐很多个弯，抵达不同地方时，会呈现细流、激流、浑水等不同形式。各地医保部门和医院，要完整理解DRG/DIP的原理、分组方法，以及对临床医疗行为的影响，才可能科学动态地执行好政策。

　　西安交大一附院肝胆外科主任仵正所在医院，是陕西省首批DRG试点医院。他向《中国新闻周刊》表示，其所在地区的DRG分组还需进一步细化。他举例，医院的胰腺切除手术和肝脏切除手术被分到同一个DRG组，但这两种手术，患者手术加住院费用却相差四五万元。仵正说，如果科室收治的肝脏切除手术的病人多，就会盈余一些，如果只收治胰腺切除手术的患者，肯定会亏损。仵正认为，这是理论分组和实际应用“两张皮”的问题。他表示，治疗100个病人，只要有90个病人是赚的，就不至于亏损。他所在医院2020年推DRG支付之后，整体上保持着盈利。

　　国家医保局微信公众号在4月11日发表的题为《医保支付方式改革，如何影响看病就医？》的文章中写道，在实际操作中可以看到，医疗机构优化管理、提高效率可以产生相应的结余留用资金。该文章举例称，某市全市骨科结余留用1735.58万元，例均结余1130元。12家医疗机构中，按DRG的收入和按项目计算的医疗费用相比，产生“盈余”的有10家医疗机构，2家医疗机构骨科出现“亏损”。在全市普遍有“盈余”的情况下，时间、费用效率更高的医院获得更多收益。

　　“国内不同医疗机构间的服务质量差别很大，因此不同地方DRG组数差别很大。”金春林谈到，现在相当于给几万人套上600多双鞋子，肯定有穿不进去的人。越是县级医院，碰到的病种就越少，可能还好套一些。北京、上海这样的大城市，需要更多的DRG组数。上海的DRG分组数由原来的800多组增加到如今900多组。“今年，国家将会出台2.0版本分得更细的DRG/DIP分类，DRG和DIP新的分组数目，大约分别增加到七八百组和九千多组。2.0版本近期将出台。”他说。

　　后续如何优化？

　　依据国家医保局开启的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2024年底，实现病种覆盖度原则上达到90%，DRG/DIP付费医保基金支出占比达到70%。到2025年底，DRG/DIP支付方式基本实现病种、医保基金全覆盖。于保荣指出，DRG/DIP支付要不低于住院基金的70%，这意味着有30%的住院基金，可以不用DRG支付，费用特别高的病例不适合DRG付费。

　　在于保荣看来，“政策其实开了口子”。但段涛并不认同这一说法，他认为，政策给出的口子，不可能适合每家医院，因为医院的疾病分组不可能都是理想状态。“医院的患者结构很难调整，如果一家医院长期收治的病例大多是老年病人、疑难危重复杂的病例，又该怎么调整呢？”

　　刘远立分析，事实上，任何一种支付方式都不可能解决所有问题。不少国家针对DRG进行了长期研究和不断改善，费用控制和服务效率得到了一定程度提升，但却带来了诸如住院转门诊、减少必要诊疗服务项目、不利于新技术和新药研发等新问题，需要持续改进和不断优化升级。

　　此前，有患者家属和医生在中国政府网上留言反映，医保付费改革后，医院担心亏损，不敢收治病情复杂的病人，患者被频繁要求转院。国家医保局在回应中称，下一步将完善核心要素管理与调整机制，健全绩效管理与运行监测机制，形成多方参与的评价与争议处理机制，使分组更加贴近临床需求及地方实际，使权重(分值)更加体现医务人员劳动价值。

　　刘远立表示，仅靠监管，不足以解决与DRG相伴的“副作用”，还应建立必要的调节机制，继续探索以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。例如，对病情稳定且住院时间较长的疾病，可按床日付费，而对于容易诱发“低码高编”的复杂病例，仍应当采取按项目付费的办法。

　　2022年，北京市医保局曾发布政策文件，提出对创新性药品、医疗器械、诊疗项目申报除外支付进行探索。2024年4月7日，江西省医保局、省卫健委发布《关于持续做好国家医保谈判药品落地执行工作的通知》，明确推进 DRG/DIP 支付方式改革时，不将谈判药品纳入病组(病种)计算范围。

　　2019年5月，河南省安阳市被国家医保局确定为DRG支付国家试点城市。2021年，陶红兵成为安阳DRG试点专家组组长。陶红兵表示，最初，安阳开始确定的DRG分组，不完全适应临床情况。后来，在当地各大医院推广应用过程中，安阳医保局对DRG分组、权重、费率等指标动态调整，很好地适应了临床需要。比如建立高值耗材清单，将晶体、心脏支架、心脏瓣膜、起搏器等一些高价值耗材从DRG中分离出来，单独计算新权重。此外，针对急诊危急抢救、住院天数大于60天、费用极高等情况的特殊病例，经专家评议、协商谈判，构成特病单议的病例，按照单议病例结算费用。

　　前述国家医保局微信公众号4月9日发表的文章中称，医疗是一个非常复杂的体系，患者情况各异。DRG/DIP对此专门设置了特殊病例支付的制度，即对远超标准的病例可进入高倍率病例，按照实际发生费用进行结算。对一些特殊情况，经医疗机构申报还能够纳入特病单议，以高倍率5%、特病单议3%的比例来计算，8%应该总体上能够满足医疗机构特殊情况的特殊需求。高倍率病例怎么定义，比例到底应该是多少，这些都是技术问题，是可以调整的。实际上，医保部门和医疗机构一定会建立协商谈判的沟通机制，对医疗机构的合理诉求，能够持续不断地改进政策制度。

　　大多数长期应用DRG作为支付方式的国家，均设计了针对新技术、新药的过渡性补充支付工具，如美国的“新技术额外支付(NTAP)”、德国的“新诊断和治疗方法系统(NUB)”、法国的“新技术附加清单”等。刘远立表示，这些办法通过3～5年的短期补充支付，一方面鼓励新技术的应用；另一方面，医保部门可在此期间对创新医疗技术数据信息进行持续分析，待条件成熟后，通过新增分组或调整当前DRG分组等方式，将其纳入长期的DRG付费系统。但申请NTAP和NUB的门槛较高，通过的比例并不算高。

　　刘远立还举例称，德国的DRG模式下，中风患者被分为10组，中风护理级别、全身溶栓、颅内出血和死亡等因素都被考虑在内，英国的髋关节置换组有14个。“当然，分组的细化程度要因地制宜，理论上，创建小组越多，它们就越同质，分组须考虑恰当的平衡。”他说。

　　许怀湘告诉《中国新闻周刊》，美国CMS系统下的DRG，虽推行这么多年，仍一直处于动态调整和优化中。比如，CMS发现推行DRG后，医院为了能结余更多，部分患者的住院费用被转移成门诊费用，CMS就出台了一项新政策抑制这种现象：患者入院前三天的门诊费用也同时纳入DGR支付，不再单独支付。许怀湘称，理论上，一家医院只要有70%的病例是赚钱的，基本最后就能不亏损。美国一般预留出5%的预算用于补偿费用特别高的特异案例，以降低医院治疗疑难复杂患者的费用风险。

　　在刘远立看来，关于DRG付费改革背后的多方博弈，是任何一项改革都难以避免的。改革中，政府、医院、医生、患者以及医保机构等各方都有自己的诉求和考虑。政府希望通过改革优化医疗资源配置，提高医疗服务的公平性和可及性；医院和医生希望保障自身的权益和收入；患者期望获得更优质、更便捷、可负担的医疗服务；医保机构要控制医疗费用，确保医保基金可持续发展。医保支付制度的改革牵一发而动全身，必须坚持系统综合改革，才有可能避免“按下葫芦浮起瓢”的改革困境。

　　与此同时，医院也要避免盲目扩张，考虑降本增效。“同一种疾病可能有不同的治疗手段，要在保证质量的前提下，给患者用上最佳的治疗手段，同时还要节约医疗成本。医院想实现这样的结果，就需要用医疗技术和效率换利润。”金春林说。

　　段涛则表示，医生不应成为会计。但医保部门如果不控费，医保有穿底风险。大家站在各自立场上都没错，但结果会比较拧巴。几方博弈，要想实现平衡状态，需要有智慧、有底线、有能力，还要有协调各方利益的责任心和同理心，政策更要考虑背后的人性。

　　(文中张霖、赵诚、张曼均为化名)

　　杂志标题：医院不敢收“复杂病人”背后

　　《中国新闻周刊》2024年第15期

　　声明：刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权 【编辑:叶攀】