三明医改：敢为人先 人民至上

　　回想12年前那场改革，三明医改第一任“操盘手”、三明市医改领导小组原组长詹积富神情严峻：“如果知道会遇到这么多的困难，当时我甚至可能就不敢开始了。”

　　2012年，福建省三明市启动医药卫生体制改革。

　　回顾三明医改初衷，詹积富总结为4个字——“不得不改”。三明是座老工业城市。2010年，当地职工医保统筹基金收不抵支，缺口高达1.4亿元。2011年，亏损扩大到2亿元以上，占财政收入的14.42%，已超过一个地级市所能承受的极限。

　　2011年下半年，詹积富出任三明市副市长，接到的第一项任务就是“减少亏损5000万元”。2012年春节刚过，詹积富召集三明市发改委、卫生局、人社局、财政局等16个部门的分管领导和科长，召开了第一次医改动员会。

　　现任三明市医保局局长的徐志銮回忆那天的情形：“天气阴冷，每个人都面色凝重。尽管部门不同，但每个人的发言都指向一个共同的事实—老百姓看病难看病贵问题太突出了。”

　　“三明面临的问题，有特殊性，但更多的是与全国其他地区一样的共性问题。这些问题，与药价虚高绑架临床医疗、药品滥用、浪费严重、医疗机构财政补助严重不足、医疗服务技术劳务价格偏低、医务人员技术劳务价值没能得到体现、按项目付费的缺点等有直接联系。”詹积富说。

　　三明医改，不改不行，“不解开这个结，老百姓的获得感、幸福感、安全感就会打折扣”。

　　“敢为天下先”——

　　药价降了，报销多了，就医更方便了

　　“何必得罪那么多的厂长？何必得罪那么多的院长？何必得罪几百万个医药代表？何必得罪那么多大专家？”4个何必，道尽当时摆在詹积富面前的难。

　　质疑和规劝的声音不绝于耳，但詹积富和同事们坚定不移，“对于共产党员来说，造福百姓，就要敢于啃硬骨头。改革不是有些人认为的动了谁的奶酪，而是要把蛋糕做大、分好。”

　　医改首先改什么？凭借多年医药工作经历和长期深入一线调研的心得，詹积富决定以“药改”为抓手，打响第一枪。

　　为了遏制药品滥用，2012年4月，三明市推出药品重点监控目录，第一批共129个品规药品纳入监控范围。配套规定很快出台—重点药品监控后，医院使用这些药品必须实名登记，主管部门会组织专家分析，如果用量过大或用药不合理，就要对医院批评教育并扣除医生奖金。仅仅一个月监控目录落地，当月药品支出下降1673.03万元，相当于三明全市用药金额的1/4；若按全年计算，光这一招节省下来的药费便几乎可以扭转医保基金亏损的局面。

　　“初战告捷，我们看到了希望。为了遏制药品层层加价，实行了‘两票制’，要求药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，极大减少了中间流通环节。我们还在全国率先将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合为医疗保障基金管理中心，负责药品限价采购与结算，切断了医院与药品耗材供应商之间的直接联系，斩断医疗回扣这一灰色收入。”詹积富说。

　　同时，改革医院和医生收入分配机制，提升阳光收入水平：把医院工资总额与药品耗材、检查化验、床位收入等脱钩，实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，院长、总会计师的年薪由同级政府财政统一发放。

　　“原先，医院科室主任需承担整个科室的收入绩效分配，不光要当好医生，还要当‘会计’‘经理’。我们破旧立新，用一套新的制度设计，斩断药品抽头、激励仁心笔头、管好医院户头、用好基金寸头、减少病人床头、延长健康年头。”詹积富解释。

　　把人民健康放在优先发展的战略地位，这是三明医改的出发点和立足点。

　　2012年以来，三明勇于涉“深水区”、敢于啃“硬骨头”，不断突破旧有利益藩篱和体制机制障碍，坚持医疗、医保、医药“三医联动”的改革路径，始终不改“三个回归”的初心：让公立医院回归公益性质、让医生回归看病角色、让药品回归治病功能，闯出一条破解医改难题的新路子。

　　沙县区总医院疾病管理中心，工作人员在为出院的慢病患者开展开药、随访、康复指导、复诊预约等疾病管理和公共卫生联合服务。

　　以人民健康为中心——

　　三明医改进入3.0阶段，从“治已病”转向“治未病”

　　随着“以药养医”机制的破除，药品流通环节中层层加码的乱象被解开，三明市药品治病功能逐步回归。

　　徐志銮介绍，以治疗糖尿病的药品阿卡波糖片为例，0.1g规格的一盒30片，过去每盒最高价格128元，现在下降到9.21元；过去一年用量需3300元，现在只要300多元，下降超过89%。

　　重点“突围”，砍掉“虚高”，让群众获得更多健康红利。城镇职工住院次均费用从改革前2011年的6553元，增加至2023年的8560元，个人负担部分从2011年的1818元，仅增加到2023年的2047元。

　　城乡居民医保住院次均费用从2011年的4082元，增至2023年的6609元，个人负担部分从2011年的2194元，减少到2023年的2119元，远远低于全国其他地区。2023年全市人均医疗总费用2336元，仅为全国的1/3，2022年人均预期寿命达到80.18岁，高于全国和全省人均预期寿命，医疗资源使用的健康效益大幅提升。

　　堵住“以药养医”的老路，只是三明医改的手段，其真正目标则是开拓一条腾笼换“医”的新路—提升医疗服务价格，促进公立医院良性发展。

　　“以前是‘你为医院赚了多少钱’，现在是‘你为医院做了多少事’。”在三明市沙县区总医院院长谢显金看来，从“以药养医”转变为“以技养医”，更能体现医务人员技术劳务价值。

　　“年薪、医院建设、设备采购等，都不是我要考虑的事，我只发愁招不来优秀的人才。”三明市第一医院院长吴用样说。

　　如今的三明医改，已经进入3.0阶段—以健康为中心，从“治已病”转向“治未病”。

　　“我们要向健康要效益，如盆底康复、无痛分娩、医养结合等，这些医保过去都不管，但我们要做好。今年还准备开展‘卫体融合’，跟体育局合作，比如可以根据人的职业、体重和基础病量身定制适合的运动，科学地运动、科学地管理身材和生活。”谢显金说。

　　医改是世界性难题，难度和挑战不言而喻，但三明无疑交出了一张亮丽的“三明答卷”。

　　坚持问题导向——

　　堵点难点在哪里？如何结合实际探索？

　　2016年2月，习近平总书记主持中央全面深化改革领导小组会议，听取了三明医改情况汇报，要求总结推广改革经验。

　　2021年3月，在三明考察调研时，习近平总书记指出：“看大病在本省解决，一般的病在市县解决，日常的头疼脑热在乡村解决。这个工作要在‘十四五’期间起步。研究改革的堵点在哪里，结合本地实际继续探索。”

　　到目前，共有2473批次、39347人次到三明考察学习。三明市卫生健康委副主任周显葆总结出一个规律：“一把手带队来学习的，更能把三明医改经验学到位，还能因地制宜地创新。”

　　在詹积富看来，三明医改之所以能持续推进，关键还是做到了把准脉、下足药，真刀真枪在制度上下功夫。党政主要负责同志勇于挑最重的担子、啃最硬的骨头，做到重要改革亲自部署、重大方案亲自把关、关键环节亲自协调、落实情况亲自督察，扑下身子，狠抓落实。

　　“医疗是非常特殊的民生领域，政府应当承担办医责任，医改只能由政府主导推动。”詹积富说，“医疗卫生服务体系改革是一项系统性的民生工程，除了政府力量介入并主导外，体系内的任何单一主体都无法推动其发生根本性转变。”

　　当然，三明医改的成功是多种因素共同作用的结果。

　　“我们有敢于触碰利益、不回避矛盾、坚持改革的决心和勇气；建立了高效的医改领导体制和部门协同、权责清晰、高效运转的行政管理体制；围绕医疗、医保、医药推动‘三医联动’，强化系统集成改革；等等。尤其是三明市委、市政府对医改团队的充分信任和对医改的坚决支持，以及福建省委、省政府的支持，都是我们推动医改的强大后盾。”詹积富说。

　　詹积富强调：“最核心的因素在于党的十八大以来，习近平总书记提出以人民为中心的发展思想，党中央坚定不移推进党风廉政建设和反腐败斗争，为三明营造了良好改革氛围，给予我们持续深化改革的强大底气和信心。”

　　“到三明考察学习的各地团队多，但各地落实情况和医改成效不一。”詹积富认为，“从全国各地推广三明医改的进程和实践来看，主要存在三方面的问题：一是对医改认识不到位。医疗是非常特殊的领域，医改涉及部门多、环节多、人员更多，利益关系复杂，相互之间很难统一推进医改的思想认识，思想认识不统一，医改的合力就很难形成。二是难以破除利益固化藩篱。医改的本质是对利益格局的调整，需要勇气和担当。三是没有抓住公立医院改革这个主阵地。”

　　坚持人民至上——

　　医改出发点是为了人民，落脚点也是为了人民

　　2021年3月23日，习近平总书记来到三明市沙县区总医院，实地了解医改惠民情况。

　　“我很关注你们的改革。这是一种敢为人先的精神，人民至上、生命至上理念的觉悟担当。”习近平总书记说。

　　所有改革，出发点是为了人民，落脚点也是为了人民。7月22日，《民生周刊》记者走进沙县区总医院，在对谢显金采访的过程中，一名患者推门而入，与谢显金短暂交流后离去。

　　谢显金告诉记者：“20年前我给这位患者做了手术，之后他平常有个头疼脑热就来找我，很信任我。我有很多病人‘粉丝’，他们随时可以来办公室找我。”

　　如今，由一域至全局，我国医改“成绩单”令人瞩目：374种国家集中带量采购药品平均降价超过50%，居民个人卫生支出占比降至27%，世界最大基本医疗保障网覆盖约13.34亿人……

　　改革只有进行时、没有完成时。

　　党的二十届三中全会审议通过了《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》，《决定》坚持老百姓关心什么、期盼什么，改革就抓住什么、推进什么。

　　“三明医改的下一步，就是继续完善继续优化。让每一分的医疗资源、每一分的医保基金，都能发挥出更大的保障人民健康的效益。”7月17日已正式退休的詹积富，依然关注着三明医改的方向。

　　“《决定》有60条重要改革内容，深化医改是其中很重要的一条。”詹积富说，“医改是涉及广大老百姓的民生保障大事。我坚信在党中央的坚强领导下，深化医改的力度会进一步加大，紧紧围绕以人民健康为中心，医疗医保医药会更加协同，药品耗材价格更加真实，医疗行为更加规范，医疗布局更加合理，分级诊疗进一步落实，正向激励的薪酬制度得到建立，医保基金使用更加科学，健康效益得到提高，就医满意度更高，百姓获得感更强。”