精细化医疗服务模式的成都探索

　　“我都这么大岁数了，得病很正常，心态好，什么就都好了！”

　　1月初，在四川省成都大学附属医院(以下简称“成大附院”)的医保报销窗口前，10多年前就确诊糖尿病的张斌正乐呵呵地和几位病友传授自己的“心得”。

　　回想起多年前刚刚确诊糖尿病时的情形，最让张斌头疼的，不是病情本身，而是繁复的就医流程：到大医院，排队挂号、缴费、检查，结果出来后又要重新挂号，好几天都不一定能获得一个结果。更让人头疼的是，由于慢性病需要定期开药、复查，这样的场景几乎每个月、每个季度都要上演一次。

　　2023年，成都市卫生健康委员会、成都市医疗保障局印发《改善就医感受提升患者门诊体验工作试点方案(试行)》(以下简称“方案”)，进一步优化门诊服务流程，改善门诊患者就医感受。以成都大学附属医院、金牛区-成都大学附属医院、网格化城市医联体成员单位为试点，展开延长挂号有效期、实施院内“一卡通”、医联体“一号通”等探索。

　　“真是方便了！”

　　2023年8月试点开始后，再次来到成大附院，张斌首先感受到的是“延长挂号有效期”带来的便利。他记得，当时医院“很热闹”，“一次挂号管三天”的海报贴满了门诊部大厅。

　　方案提出要延长挂号有效期，实行“一次就诊只挂一次号”，延长挂号有效期至主要疾病诊疗行为完成，原则上不超过3天，医疗机构不得让患者重复挂号、重复收费。对于当日不能完成的检查检验项目，免费为患者提供复诊预约服务，解读报告和明确治疗方案，无需再次挂号。

　　张斌表示，体验确实像海报说的一样“舒心”。他告诉中青报·中青网记者，以前为了做检查要挂一次号，第二天结果出来请医生开处方，还得再挂一次号，不仅要多花挂号费，还得再排很久的队。每一次去医院，都让他感觉“像在打仗”。

　　如今，凭着医生为他开出的一份“三日内复诊预约申请单”(以下简称“三日复诊单”)，张斌就能在3日内，拿着检验检查报告结果到医院寻医问药，“真是方便了太多！”

　　在成大附院全科医学科门诊诊室前，65岁的陈丽蓉没有挂号，而是手拿一张成都市金牛区九里堤社区卫生服务中心开出的转诊单，等待就诊。

　　“社区卫生服务中心的医生说有一种特殊的药，这里才有，所以今天过来拿。”不一会儿，陈丽蓉就拿到了医生开好的处方，前往窗口取药。接下来，她仍然可以在家门口的社区卫生服务中心复诊。

　　之所以有如此方便的就医流程，是因为医联体“一号通”的实行。方案要求加强医联体信息平台建设，完善双向转诊流程，成大附院为医联体内的基层医疗机构，特别是优先为家庭医生团队预留了一定比例的号源和床位。同时，畅通绿色通道，医联体内转诊无需再次挂号，实现上级医院和成员单位一号通用，引导患者基层首诊。

　　是否会增加医生的压力

　　设计这项新政的初衷，是解决老百姓看病就医的难点。根据成大附院定期进行的满意度调查结果，患者在挂号环节的满意度有所提高。

　　“我们希望在尊重医生的专业属性、切实保障医疗质量与安全的基础上，给患者带来一次完整的诊疗。”成大附院门诊办公室主任王京表示，“一次挂号管三天”只是手段，切实提升患者的就医体验才是此次方案的最终目的。

　　方案实行前，该院进行了多轮调研。

　　首先面对的问题是，一次挂号的有效期究竟以多长时间为限？王京举例，在成大附院，像增强CT、磁共振等检验检查项目当天出不来结果，患者第二天、最迟第三天都能收到结果，完成诊疗。因此经过详细测算，成都市卫健委将一次挂号的有效期，限定在了3天以内，“如果出结果的时间超过了3天，我们也会按需来适当延长。”王京说。

　　“一次挂号管三天”不只是一句承诺，背后涉及的更是整个医院系统运行模式的变动。

　　王京表示，在2023年8月方案正式实行前，医院已经开始优化医疗信息系统。在办理3日复诊流程的环节上，内部系统增加了自动生成三日复诊单的功能板块。医生不需重复填写信息，申请单里所有信息都由系统自动生成，只需要打印并告知患者，减轻医生负担。

　　实行初期，也有一些患者对这一政策表示不理解。一名初诊患者表示，他担心这会让看上病的时间更不确定、更难预约。有患者还提出疑问：“这会不会增加医生的工作量和压力？会不会使得医生压缩每个患者的就诊时间？”

　　其实在改革之前，成大附院已经对于这些可能出现的情况做出了预案。

　　成大附院党委副书记、院长杨进表示，目前，医院通过优化门诊就诊流程、加强号源管理为医生减负；为保障患者的就医体验和质量，医院门诊成立了专职的导医服务团队，为患者解决复诊挂不上号的问题。

　　“‘一次挂号管三天’一句话很简单，背后实际上是很多医务人员的辛苦付出。”杨进表示，方案提出的其他举措，如实施院内“一卡通”、创新门诊服务模式、再造门诊服务流程、推广信息化预约诊疗和加强门诊号源管理等，均已逐项推进。

　　“高质量解决患者问题才能获得最大的满意度”

　　如今，“一次挂号管三天”等提升患者就医体验的措施已经在全国多地落地。王京告诉中青报·中青网记者，这段时间，成大附院接待了许多来“取经”的同行。

　　对于“一次挂号管三天”这类措施，这些刚刚开始准备试点的医院同行们最大的顾虑在哪里？

　　“还是经济效益的问题。”杨进表示，许多医院担忧的是，患者挂号的次数变少，收入有可能下降。

　　王京坦言，在政策试点前期，院内确实有医务人员表达了对这一问题的疑惑。目前，成大附院已将3日内复诊患者挂号计入接诊医生的工作量，并与绩效挂钩，保障医务人员工作积极性和服务质量。

　　杨进认为，这也是倒逼医院内部优化工作流程的一种方式。首先，应做好现有技术水平下的流程优化，医院梳理了检查检验的冗余环节，并提升了检验检查报告出具的效率，“我们希望时间不要被耽误，样本不要等待，推动所有的工作流程朝着更集约化的方向前进”；另外，结合数字化的发展趋势，医院希望推动相关诊疗技术的更新迭代。

　　2019年起，国家医保局开展按疾病诊断相关分组付费(DRG)和按病种分值付费(DIP)试点，推进以按病种付费为主的多元复合支付方式。DRG是根据诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，将每个住院病例对应进入不同的诊断相关组，使复杂的医疗行为可比较、可评价。DIP是利用大数据优势，归集一定区域范围内全样本病例数据，通过对“疾病诊断”与“治疗方式”进行组合，穷举形成DIP病种，并选取覆盖绝大多数病例的DIP病种成为核心病种，确定病种的付费标准。

　　结合DRG和DIP试点的大趋势，杨进表示，医院的治疗体系应朝着更加精细化的趋势发展。医院、医生靠诸如“三日内复诊收费”等重复性收费，是不足以增加患者信任度的，“实际上靠的是更加精细化的服务”。

　　1月10日，国家医保局回应网上提出的“DRG付费改革中出现患者住院难、医院承担费用等情况”时表示，DRG／DIP改革在用实用好参保人“保命钱”方面持续发力，医保杠杆作用显现，在引导医保、医疗、医药协同发展方面迈出了关键一步。实际付费地区个人负担水平普遍降低，基层病种同城同病同价，使群众就医便捷性有所改善。医保部门使用科学的管理工具，引导医疗机构提高了病案质量，加强了临床路径管理。

　　国家医保局在回应中表示，实际工作中，部分医疗机构管理较粗放，直接将病种平均费用当作最高“限额”，损害医务人员收入和参保人就医权益。相关情况请及时向医保部门反映，各地医保部门将按规定及时处理。

　　“患者来到医院，看好病才是最重要的。”杨进希望，医疗机构更多站在患者角度思考问题。

　　在他看来，未来医疗机构之间的竞争还是在服务上，医院服务便捷了，诊疗水平提升了，内部环节优化了，患者才更愿意来诊疗，“高质量、高效率地解决问题，才能获得患者最大的满意度。”杨进说。

　　“一次挂号管三天”只是医院提升患者体验的措施之一。“毕竟，如果不能解决患者的实际问题，就算一次挂号管8天，患者都不会满意。”杨进说。

　　中青报·中青网见习记者 刘胤衡 记者 王鑫昕 来源：中国青年报 【编辑:田博群】